2021年11月12日，山西某熱電有限責(zé)任公司在1號機(jī)組停機(jī)，現(xiàn)場投盤車操作時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。目前，事故具體原因正在調(diào)查中，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：
一、事故經(jīng)過
2021年11月12日21時05分，1號機(jī)組按調(diào)度令停備，進(jìn)行滑參數(shù)停機(jī)，23時05分，1號汽輪機(jī)手動打閘。23時30分，副值班員師某（盤車操作人，男，27歲）、副值長談某（監(jiān)護(hù)人，男，36歲）進(jìn)入汽機(jī)房準(zhǔn)備投運(yùn)盤車操作。23時55分，1號汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速22r/min，機(jī)組長韓某對講機(jī)、電話聯(lián)系副值長談某做好投運(yùn)盤車的準(zhǔn)備。23時57分，1號機(jī)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速到零，在師某手搖盤車電機(jī)和汽輪機(jī)大軸齒輪嚙合操作過程中，談某就地啟動了盤車電機(jī)（盤車電機(jī)保護(hù)罩閉鎖失效），搖把及閉鎖保護(hù)支座飛出，搖把打在師某面部，致其受傷倒地?，F(xiàn)場人員隨即電話聯(lián)系急救，120救護(hù)車于11月13日00時20分到達(dá)現(xiàn)場，將師某送市人民醫(yī)院搶救，于13日1時搶救無效死亡。
經(jīng)初步分析，造成本次事故的直接原因為：監(jiān)護(hù)人、操作人職責(zé)混淆，監(jiān)護(hù)人違反“兩票”操作制度，直接操作；盤車帽行程開關(guān)故障，失去閉鎖功能。間接原因為：操作人第一次進(jìn)行投盤車操作，技能水平不高；操作票使用大票，操作步驟不明確、不具體；運(yùn)行規(guī)程操作性不強(qiáng)、不具體。
二、暴露問題
本次事故暴露出山西公司主體責(zé)任不落實(shí)，傳達(dá)落實(shí)集團(tuán)公司要求不到位，麻痹僥幸，不負(fù)責(zé)任；現(xiàn)場工作流程不清、職責(zé)不明，嚴(yán)重違反“兩票”制度，反違章工作流于形式；隱患排查不深不細(xì)，未實(shí)現(xiàn)設(shè)備本質(zhì)安全；安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場操作人員安全意識和風(fēng)險辨識能力嚴(yán)重不足。
三、工作要求
該起事故發(fā)生在集團(tuán)公司第二次安委會和警示教育大會剛剛召開之后，以及安全生產(chǎn)專項整治期間，充分暴露出部分企業(yè)政治站位不高，落實(shí)兩次會議精神不到位，專項整治工作沒有走深走實(shí)、見行見效，官僚主義、形式主義嚴(yán)重。系統(tǒng)各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)極其嚴(yán)峻復(fù)雜的形勢，切實(shí)行動起來，抓好問題起底排查、全面整改工作，堅決杜絕事故發(fā)生。
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)。各企業(yè)要將事故情況立即傳達(dá)到班組、一線，每個崗位、每個職工，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。要對本企業(yè)盤車裝置以及操作、運(yùn)維等情況進(jìn)行全面排查，編制細(xì)化并嚴(yán)格執(zhí)行投入盤車操作票，明確具體操作流程，嚴(yán)禁無票操作。手動盤電機(jī)過程中，必須確保電源裝置處于斷電狀態(tài)。
（二）舉一反三排查整改。各級人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)集團(tuán)公司防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求，嚴(yán)格落實(shí)“安規(guī)”“兩票”“反違章”等制度，完善細(xì)化運(yùn)行操作規(guī)程。要嚴(yán)肅操作票操作步驟管理，規(guī)范作業(yè)行為，作業(yè)監(jiān)護(hù)人要認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，嚴(yán)禁參與具體操作。要強(qiáng)化閉鎖、聯(lián)鎖保護(hù)裝置的隱患排查和定期試驗，確保安全可靠。
（三）強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場管控。要強(qiáng)化作業(yè)組織管理，充分考慮人員工作經(jīng)歷、技能水平，合理搭配作業(yè)成員。要高度重視新上崗人員技能培訓(xùn)，提高現(xiàn)場作業(yè)人員風(fēng)險辨識能力，制定并嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險管控措施。要加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)技改、檢修消缺、機(jī)組啟停等重大操作領(lǐng)導(dǎo)干部和各級管理人員到位監(jiān)護(hù)制度。
（四）深入開展專項整治。要認(rèn)真貫徹落實(shí)集團(tuán)公司第二次安委會和警示教育大會精神，圍繞“五個突出整治”重點(diǎn)要求，痛下決心，動真碰硬，深化專項整治，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，快速補(bǔ)齊短板，不斷提升本質(zhì)安全水平。
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